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  • Symptome – Diagnose – Therapie
  • Antibiotika-Resistenzen – die besondere Gefahr
  • Verbreitung – das Problem mit den Zahlen
Tuberkulose kann durch Röntgen in der Lunge entdeckt werden. Foto: Sonja Becker / DAHW

Symptome – Diagnose – Therapie

Bei der Tuberkulose (TB, früher auch als Schwindsucht bezeichnet) handelt es sich um eine chronische, seltener akut verlaufende Infektion der Lunge und anderer Organe durch das Mycobacterium tuberculosis. Nach der HIV-Infektion und noch vor Malaria ist TB weltweit die häufigste Infektionskrankheit: Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist jeder dritte Mensch mit dem Erreger der Tuberkulose infiziert. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch eine Tröpfcheninfektion.

Ist das Immunsystem intakt, können diese Bakterien Jahrzehnte im Körper überdauern, ohne, dass der Patient an TB erkrankt (sog. latente Infektion). Unter- oder Mangelernährung, schlechte Hygienebedingungen, dauerhaft hohe Anstrengungen bzw. Stress oder schwere Krankheiten wie HIV/AIDS oder Diabetes führen zur Schwächung des Immunsystems: Die Krankheit kann ausbrechen. Viele dieser Faktoren stehen in Wechselwirkung mit Armut, weshalb TB als „armutsassoziiert“ gilt und die verletzlichsten Gesellschaftsgruppen betrifft.

Symptome

Symptome der Krankheit sind Schwächegefühl, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme sowie andauernder Husten, auch mit blutigem Auswurf. Von vielen Patient*innen kann dies zunächst eher als eine Erkältung wahrgenommen werden. Hinzukommt, dass Menschen in Entwicklungsländern in vielen Fällen keinen oder nur sehr eingeschränkten Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Wenn jemand nicht zum Arzt geht, kann das aber auch soziale Gründe haben - beispielsweise die Angst vor Stigmatisierung.

Diagnose

Die Diagnose kann durch den direkten Nachweis von Tuberkulosebakterien gesichert werden, zum Beispiel durch die mikroskopische Untersuchung von Sputum (ausgehustete Absonderung der Atemwegsschleimhaut). Hier bleiben jedoch viele TB-Erkrankungen unentdeckt, weil etwa nicht genügend Bakterien ausgehustet worden sind oder die TB andere Organe außerhalb der Lunge befallen hat. Eine Lungen-TB und die damit einhergehenden typischen Lymphknoten im Brustkorb können mithilfe von Röntgenbildern festgestellt werden. Bluttests wie der Interferon-Test sind zwar einfach anzuwenden, können aber nicht zwischen der reinen Infektion mit dem TB-Erreger und einer ausgebrochenen Tuberkulose unterscheiden.

Die WHO empfiehlt die Anwendung von „GeneXpert“-Testverfahren mittels eines molekularbiologischen Analysegerätes, das auch nur wenige Erreger nach- und auf einfache (nicht mehrfache) Resistenzen hinweisen kann. Dieses eignet sich für Personen, bei denen bereits der Verdacht eines resistenten TB-Stammes vorliegt. Es bietet eine relativ schnelle und zuverlässige Diagnose und wird in Projekten der DAHW Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe e. V. verstärkt eingesetzt.

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Therapie

Die weltweit standardisierte Therapie einer Tuberkulose-Erkrankung besteht aus der mindestens sechsmonatigen Einnahme der vier Antibiotika Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid – die beiden letzten jedoch lediglich in den ersten beiden Monaten. Für die Behandlung von multiresistenter Tuberkulose hat die WHO im Sommer 2018 neue Behandlungsrichtlinien herausgegeben (siehe Faktenblatt „Forschung“). Als Alternativen bei beispielsweise Unverträglichkeiten stehen weitere Medikamente zur Verfügung.

Die Standard-Therapie ist wegen abgelaufenen Patentschutzes preiswert, hat jedoch teilweise sehr starke Nebenwirkungen. Die Medikamente, die Betroffene gegen diese Nebenwirkungen einnehmen müssen, sind oft nicht kostenfrei. Häufig können sie sich Patient*innen nicht leisten, so dass die sehr anstrengende, belastende Behandlung in der Folge abgebrochen wird und Risiko steigt, dass sich die TB zu einer resistenten Form entwickelt (siehe Faktenblatt „Resistenzen“). Immer wieder sind es aber auch Fehler seitens des Gesundheitssystems, die für eine unterbrochene Medikamenteneinnahme und damit für die Gefahr der Resistenzbildung verantwortlich sind.

Ohne Behandlung stirbt jede*r dritte Patient*in an Tuberkulose, von den Überlebenden behält jede*r Zweite bleibende Schäden an den inneren Organen. Ein erneuter Ausbruch der Krankheit bei nicht austherapierten Patient*innen ist jederzeit möglich, sobald das Immunsystem wieder geschwächt ist.

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Estimated TB incidence rates, 2017 Quelle: Global Report der WHO. Seite 48 FIG. 3.4 / Licence: CC Y-NC- SA 3.0 IGO / Foto: WHO
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Weltweite Verbreitung – das Problem mit den Zahlen

Obwohl behandelbar, zählt Tuberkulose (TB) immer noch zu einer der zehn häufigsten Todesursachen weltweit. Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge sind 2017 rund 1,6 Millionen Menschen an TB gestorben, etwa 10 Millionen haben sich wahrscheinlich im gleichen Jahr neu infiziert, davon eine Million Kinder.

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Daten nur geschätzt

Schätzungen zufolge? Wahrscheinlich? Die vorsichtige Formulierung macht ein grundlegendes Problem deutlich: Denn die Statistik, die von der WHO jedes Jahr im „Global Tuberculosis Report“ veröffentlicht wird, basiert auf Zahlen, die ihr von den nationalen Tuberkulose-Kontrollprogrammen oder Gesundheitsministerien gemeldet wurden. Doch viele Ländern melden nicht nur tatsächlich registrierte Fälle: Auf Grundlage eigener Untersuchungen werden Hochrechnungen erstellt, weil nicht alle erkrankten Menschen von den Gesundheitssystemen erfasst werden. Diese sind oft schlecht ausgestattet, außerdem fehlt es an qualifiziertem medizinischem Personal.

Massive Diagnose-Lücken

Besonders schwierig ist die Situation in Slums, Flüchtlingssiedlungen oder entlegenen Regionen: Hier sind die Menschen häufig gar nicht registriert, der Zugang zu meist kilometerweit entfernten Gesundheitszentren ist schwer bis unmöglich. Aufgrund der massiven Diagnose-Lücke ist davon auszugehen, dass weltweit ca. 40 Prozent aller TB Fälle (das entspricht etwa vier Millionen) gar nicht getestet bzw. diagnostiziert werden. Burberry On Women Coat Trench Sale Poshmark srhdtQCx

Bewusst frisiert

Nicht zuletzt setzen einige Länder ihre Hochrechnungen aus Imagegründen bewusst niedriger an - andere übermitteln höhere Zahlen, in der Hoffnung, so mehr finanzielle Unterstützung zu erhalten. Die gemeldeten und die geschätzten TB-Fälle können daher extrem divergieren: Pakistan beispielsweise gab für das Jahr 2017 nur 330.000 Fälle an, geschätzt wird, dass es ca. 500.000 Neu-Infektionen gibt. Dennoch: Die Zahlen bilden die Dringlichkeit ab, die in der weltweiten TB-Arbeit erforderlich ist.

Daten / JahrNeuerkrankungen weltweit (WHO)Todesopfer weltweit (WHO)Neuerkrankungen Deutschland (RKI)
20079,4 Mio.1,77 Mio.5.051
20089,4 Mio.1,86 Mio.4.579
20098,8 Mio.1,70 Mio.4.478WendenCappuccinoTaupeMadeleine Zum Lammfellmantel Zum Lammfellmantel WendenCappuccinoTaupeMadeleine Lammfellmantel w8n0vNm
20108,7 Mio.1,45 Mio.4.420
20118,8 Mio.1,42 Mio.4.329
20128,9 Mio.1,30 Mio.4.233Industries AnorakAlpha Wp Industries AnorakAlpha Wp Wp Wp Wp Industries Industries AnorakAlpha AnorakAlpha OkNPwX80n
20139,0 Mio.1,46 Mio.4.352
20149,6 Mio.1,49 Mio.4.533
201510,4 Mio.1,79 Mio.5.865
201610,4 Mio.1,70 Mio.5.915
201710,0 Mio.1,60 Mio.5.486

Quellen: Welt-TB-Bericht WHO, Robert-Koch-Institut RKI; für das Jahr 2018 liegen noch keine Zahlen vor.

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Wird eine Antibiotika-Therapie abgebrochen, bevor alle Bakterien getötet sind, führt das dazu, dass die überlebenden Bakterien Resistenzen gegen die Medikamente entwickeln. Etwa ein Drittel der weltweiten TB-verursachten Todesfälle, rund 600.000 im Jahr 2017, sind auf eine solche Antibiotikaresistenz zurückzuführen.

Von einer Resistenz betroffene TB-Patient*innen müssen in der Folge spezielle, deutlich teurere Medikamente einnehmen und das über einen wesentlich längeren Zeitraum (bis zu 2 Jahre). Zudem steigt das Risiko schwerwiegenderer Nebenwirkungen. Wird auch diese Therapie nicht bis zum Ende durchgehalten, entwickeln die Erreger weitere Resistenzen, wodurch die Auswahl effektiver Ausweichmedikamente („Second Line“) und damit die Chance auf einen Behandlungserfolg erheblich gemindert werden.

Es gibt diese Formen resistenter TB:

Einfache Resistenz

Ist der Bakterienstamm gegen eines der vier Antibiotika der Standard-Therapie resistent, muss man dieses austauschen und die Therapie verlängern.

Multiresistente Tuberkulose (MDR-TB)

Hier haben die TB-Erreger Resistenzen gegen Rifampicin und Isoniazid entwickelt, die beiden wichtigsten Medikamente der Standard-Therapie. Es reicht nicht aus, diese beiden Medikamente auszutauschen: Heilung kann nur ein Mix der beiden verbleibenden Antibiotika der Standard-Therapie (Ethambutol und Pyrazinamid) mit Fluorchinolonen wie Levofloxacin und Moxifloxacin und (zu injizierenden) Antibiotika wie Capreomycin, Kanamycin und Ethionamid oder dem Bakteriostatika wie Cycloserin erreichen.

Extensiv resistente Tuberkulose (XDR-TB)

Bakterienstämme der XDR-TB haben zusätzlich zu den Resistenzen der MDR-TB auch Resistenzen gegen eines der Fluorchinolone sowie gegen eines der drei zu injizierenden Ausweichmedikamente. Dadurch wird die Auswahl der Ersatzmedikamente extrem eingeschränkt.

Eine einfache Ration von Tuberkulose-Tabletten. Foto: Rolf Bauerdick / DAHW

Ausweichmedikamente: teuer und meist schlecht verträglich

Viele der Ausweichmedikamente sind durch ihren vorhandenen Patentschutz teuer und in Entwicklungsländern für die meisten Menschen unerschwinglich. Nebenwirkungen treten oft und heftig auf, beispielsweise schwere Schädigungen des Nervensystems oder Hörschäden bis zur Taubheit.

Auch die Diagnose einer resistenten TB ist sehr aufwendig und teuer. In Entwicklungsländern gibt es nur wenige Labore, die eine XDR-TB eindeutig identifizieren können. So sterben viele Patient*innen während der bis zu zwei Jahre dauernden MDR-Behandlung, weil die Bakterien zusätzliche Resistenzen im Sinne einer XDR-TB hatten.

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Darüber hinaus können auch gegen Ausweichmedikamente Resistenzen vorliegen. Die betroffenen Patient*innen können lediglich darauf hoffen, dass die neu in der Forschung befindlichen Medikamente bald fertig entwickelt und getestet sind (siehe hierzu Faktenblatt „Forschung“). Allerdings werden die oft nur rudimentären Gesundheitssysteme in Entwicklungs- und Schwellenländern diese teuren Medikamente nicht  bereit stellen können. So sterben Menschen, weil sie arm sind.

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